敝人從事血液透析洗肝治療看盡生命的無奈，借此提供肝臟治療相關知識。

分子吸附再循環（MARS）人工肝支援系統治療重型肝炎的研究

江西醫學院第一附屬醫院感染科（南昌  330006）

張倫理陳士彬 史宇飛 楊小蘭 王芝花

Proceeding of the 1^st National Symposium on Artificial Liver(NASL): p149-152

摘要 目的 探討分子吸附再循環（MARS）人工肝支援系統在重型肝炎病人臨床治療中的作用和意義。方法選擇自2001年5月至2002年4月在我科病房住院的重型肝炎病人42例，其中急性重型肝炎3例；亞急性重型肝炎4例；慢性重型肝炎35例。當病情危重時，在內科綜合治療的基礎上，應用MARS人工肝支援系統進行治療。每次持續時間為6~8hr，接受一次治療者16例，治療二次以上者26例，治療間隔時間為1~4天。全部病例在MARS人工肝治療前後分別采靜脈血檢測肝功能、血氨、內毒素、電解質、免疫球蛋白及氨基酸譜。同時觀察病人的神志、腹脹、呃逆、黃疸等情況。結果 1、MARS人工肝可明顯改善患者臨床症狀和體征：經治療後伴有肝性腦病者12例中，有7例清醒，有效率為58.3%；合併肝腎綜合征者5例中有3例腎功能得到改善，有效率為55.5%；合併原發性腹膜炎致嚴重腹脹者20例中，有17例腹脹明顯改善，有效率達85.0%。出現頻繁呃逆者2例則呃逆全部停止，有效率為100%。2、MARS人工肝治療能有效清除體內有毒物質：42例病人在治療後其總膽紅素、血氨、內毒素等均有明顯降低；5例合併肝腎綜合症的BUN、Cr也明顯下降，治療前後比較均有顯著性差異。而IgA、IgG和補體C3則無明顯變化。3、MARS人工肝治療可糾正重型肝炎病人體內BCAA/AAA比例失衡：經治療後BCAA/AAA比值由治療前的0.39上升到1.01。而蘇氨酸、谷氨酸及賴氨酸等則無明顯變化。4、MARS人工肝治療可顯著降低重型肝炎病人的病死率：42例經MARS人工肝治療的重型肝炎病人中，治療一次的為16例，其中死亡10例，病死率為62.5%，而接受2次以上治療的為26例，其中死亡12例，病死率為46.1%，均低於國內文獻報導的75%病死率，尤其是以接受2次以上治療者效果更好。結論 MARS人工肝治療系統在治療重型肝炎中，具有較好的降低膽紅素和血氨，清除水溶性和蛋白結合性毒素，糾正電解質紊亂和氨基酸比例失衡以及替代或改善肝、腎功能的作用，可較明顯的改善患者的臨床症狀和體征。同時不丟失體內需要的物質。從而提高重型肝炎病人的存活率，降低死亡率。且操作簡便，安全可靠。可作為臨床治療重型肝炎的一種新的、有效的治療方法和手段。

重型病毒性肝炎的病情嚴重、病死率高達75%以上，嚴重威脅肝炎病人的生命。目前重型肝炎的臨床治療仍以綜合治療為主，尚缺乏特異而有效的方法及手段。人工肝支援系統的問世，為挽救重型肝炎病人的生命提供了一種新的方法和途徑。人工肝支援系統種類較多，分子吸附再迴圈（MARS）人工肝支援系統屬於其中一類。我科自2001年5月開始將MARS人工肝支援系統應用與臨床重型肝炎的治療，取得了一定的效果和經驗。

    材料與方法

一、    病例選擇：選擇自2001年5月至2002年4月在我科病房住院的重型肝炎病人42例，其中急性重型肝炎3例；亞急性重型肝炎4例；慢性重型肝炎35例。屬於乙肝病毒感染的為38例；乙、戊型肝炎病毒重疊感染的1例；乙、丁型肝炎病毒重疊感染的2例；戊肝病毒感染的1例。所有病例中，男性36例，女性6例。平均年齡為38.5歲。全部病例診斷均符合1995年北京第五次全國傳染病寄生蟲病學術會議的診斷標準。

二、  方法：

1、  42例病人入院後均采靜脈血檢測肝腎功能、蛋白電泳、血脂、凝血酶原時間、三大常規、電解質、肝炎病毒標誌物等。

2、  所有病人均在病情危重時，在綜合治療的基礎上，採用了MARS人工肝支援系統治療。每次持續時間為6~8hr，其中治療一次者16例，治療二次以上者26例。治療間隔時間為1~4天。

3、  全部病例在治療前後分別采靜脈血5ml，以檢測肝腎功能、血氨、內毒素、電解質、免疫球蛋白及氨基酸譜。同時，觀察病人的神志、腹脹、呃逆、黃疸等情況，並加以分析比較。肝腎功能檢測採用生化自動分析儀（貝克曼公司）；血氨採用醋氮酸試紙法檢測；內毒素則用鯗試驗反應動態濁度法檢測（天津大學BET-32型細菌內毒素測定儀），氨基酸譜採用氨基酸自動分析儀（日立公司）檢測。

4、  所有結果均用t檢驗行統計學處理。

   結  果

一、       MARS人工肝治療可明顯改善臨床症狀

本組病例中，臨床出現肝性腦病者12例，經MARS人工肝治療後，7例清醒，有效率為58.3%；合併肝腎綜合征者5例，治療後腎功能恢復、尿量增多者3例，有效率為55.5%；合併原發性腹膜炎伴嚴重腹脹者20例，治療後症狀明顯改善者17例，有效率達85.0%；出現頻繁呃逆者2例，治療後呃逆停止者2例，有效率100%。

二、       MARS人工肝治療能有效清除體內有毒物質（見表1、表2）

對照比較42例病人在行MARS人工肝治療前後的肝功能、血氨、內毒素、免疫球蛋白以及5例合併肝腎綜合症病人的BUN、Cr等指標的變化情況。結果顯示：MARS人工肝治療後，除免疫球蛋白外，上述所有指標均有明顯變化。

表1 

表2 

三、       MARS人工肝治療對體內氨基酸譜的影響（見表3）

    觀察42例病人行MARS人工肝治療前後機體內氨基酸譜的變化。結果顯示：治療後體內氨基酸譜中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的含量變化明顯。

表3    

四、       MARS人工肝治療可顯著降低重型肝炎病死率

在42例採用MARS人工肝治療的重型肝炎病人中。治療一次的16例，死亡10例，病死率為62.5%。而治療2次以上者26例，死亡12例，病死率為46.1%。均比國內文獻報導的重型肝炎病死率75%為低。尤其是治療2次以上者效果更好。

討  論

    重型肝炎病情危重，病死率高。達75%以上。目前為止尚缺乏有效的特異性治療方法。因而長期以來一直是困擾臨床工作者的一大難題。人工肝支援系統的問世，為臨床治療重型肝炎，搶救肝衰竭病人提供了一種新的有效治療手段。目前臨床使用人工肝支援系統主要有三類，即血漿置換型（包括血液透析、濾過、灌流及置換等），分子吸附再迴圈（MRAS）型和生物型。血漿置換型和生物型人工肝支援系統應用於臨床重型肝炎的治療已有報導。而MRAS人工肝支援系統治療重型肝炎的病例報導尚不多。MARS人工肝支援系統的工作原理主要為三部分：一為特殊交換膜，保證體內某些毒性物質在此膜上與白蛋白載體進行交換。二為3個迴圈，即血液迴圈、蛋白質迴圈和透析液迴圈，使交換出的毒性物質被運載出去，並使中小分子毒性物質清除。三為活性碳及陰離子樹脂罐的吸附，將白蛋白運載的毒性物質通過吸附得以清除，使迴圈的白蛋白再生。因而是集肝臟和腎臟替代功能為一體的較為先進的一類人工肝支援系統。

本研究應用MARS人工肝支援系統治療了42例重型肝炎患者。經MARS人工肝治療後，患者的臨床症狀有較明顯的改善。對照比較MARS治療前後病人血液中的有毒物質等變化，顯示治療後，病人血中的水溶性毒性物質(如BUN，Cr，血氨等)和蛋白質結合毒素(如內毒素，膽紅素等)均有較為明顯的下降，前後相比均有顯著性差異，提示：MARS人工肝通過分子吸附迴圈的原理不僅可清除水溶性毒素，而且可以清除蛋白質結合性毒素。此外，分析比較行MARS治療前後病人血中氨基酸譜的變化，發現治療後血中支鏈氨基酸（纈氨酸，異亮氨酸和亮氨酸）的含量較治療前有所提高。而血中的芳香族氨基酸（苯丙氨酸，酪氨酸和蛋氨酸）的含量且較治療前有所下降，從而導致支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比值由治療前的0.36上升至治療後的1.01。使重型肝炎病人體內BCAA/AAA比例倒置情況得以糾正，同時機體內的其他重要成分，如蘇氨酸，谷氨酸，賴氨酸，IgA，IgG和補體C3等在治療前後均無明顯改變。

上述結果表明：MARS人工肝治療後，可明顯降低血氨，糾正支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值失衡，從而改善肝性腦病。本結果顯示：12例伴有肝性腦病的患者，治療後有7例清醒。其糾正支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值失衡機理尚不明確，有待今後進一步研究。MARS人工肝具有替代肝臟解毒功能的作用，通過用白蛋白作載體，經分子吸附再迴圈而有效的清除蛋白結合毒素，本研究顯示其對膽紅素、內毒素的清除，在治療前後存在極顯著的差異（P<0.01）。MARS人工肝由於包含透析系統而能替代腎臟解毒功能。本組病例中合併肝腎綜合征者5例，經治療後，血中BUN、Cr均明顯降低（P<0.05, P<0.01）, 尿量增多。由於經MARS治療後，體內內環境得以明顯淨化，使患者的臨床症狀及體征明顯改善，有利於肝細胞的修復與再生，從而逆轉肝功能衰竭，減少併發症的發生，提高生存率。本研究顯示：經2次以上MARS治療者的生存率可達53.9%。此外，MARS人工肝治療無需使用血漿，避免了因大量血漿輸入引發的過敏反應以及已知或尚未知的病原體感染的威脅。且無細胞操作，生物相容性好，較為安全可靠。

總之，MARS人工肝支援系統在治療重型肝炎中，具有較好的降低膽紅素和血氨，清除內毒素，糾正電解質紊亂和氨基酸比例失衡以及替代或改善肝，腎功能的作用，可較明顯的提高重型肝炎病人的存活率，降低其病死率。且操作簡便，安全可靠，可作為臨床治療重型肝炎的一種新的，有效的治療方法和手段。