MARS®治療SARS相關的多臟器衰竭?
處境和應對，2003年5月
背景
特別是在中國和新加坡地區遭遇的突如其來的非典SARS疫情，將來如果大範圍擴散將會是更加危險的。世界衛生組織公佈其死亡率在15%左右，其中老年病人甚至達到30-40%，至今仍然沒有特效的醫治方法。可能有效的治療方法包括類似治療肝炎的抗病毒治療等，這些還需要在進一步治療中得到驗證。
SARS進展到肝功能衰竭的三種可能病理途徑是：
a) 嚴重的SARS可以進展為多臟器功能障礙綜合征(Multi Organ Dysfunction Syndrome, MODS, 或作多髒衰Multi Organ Failure, MOF)，其也包括一類以肝功能障礙/衰竭始動的嚴重綜合征
b) 針對感染和/或其併發症進行藥物治療所導致的肝衰竭或肝功能障礙
c) SARS病人可能有既往的比如病毒性肝炎等慢性肝病，這些既存疾患會由於併發非典病情惡化。最早一批報導披露了在138例SARS病人中肝臟主要酶譜如ALAT(或GPT等)上升了23%(Lee N et al. NEJM 2003)，其中有2例有既存的肝病(1例酒精性肝硬化，1例乙肝)，23%的病人需要留駐ICU治療，19%需要機械通氣，死亡的5例病人中就包含這2例有既往肝病的病人！
MARS®治療ARDS/MODS – 現有證據
MARS可以清除血漿NO(pNO)和炎症因數，這已經得到臨床多方驗證。MARS在治療死亡率甚高的ARDS和MODS病人(Peek et al., Guo et al.)時，這些病人不僅肝功能，而且呼吸功能和全身狀況也得到改善。在中國有一例併發MODS的SARS病人由於及時的MARS®治療而很快痊癒。
理論根據
MARS可以改善失代償的肝功能或避免其進一步的惡化，同時MARS可以通過清除NO和其他炎症介質來影響MODS和ARDS樣SARS的進程，逆轉血流動力方面等的病理失衡，削弱全身炎症反應(SIRS)，有效緩解呼吸氧合障礙。
目標
1) 需要證明MARS®治療對於SARS相關的肝功能障礙/衰竭是否可以具有充分的療效
2) 需要證明MARS®治療對於SARS相關的ARDS樣呼吸衰竭/MODS是否具有充分的療效
計畫
對以上理論根據需要兩階段前瞻性研究：第一階段應從MARS治療SARS病例的臨床資料中收集資料，分析的結果著重如下兩點：a)病人可以從MARS治療獲益；b)治療和檢測計畫；第二階段是設標準治療對照組的隨機化方案研究。
第一階段內的臨床資料可以利用現有的MARS國際登記表格進行收集整理(另附)，有關呼吸狀況的資料(血氣分析等)作為常規項目進行收集分析。
應對策略
SARS疫情發生區域的有關市場人員應積極與MARS用戶或參與SARS醫治的專家密切聯繫，就MARS治療和可能的合作科研進行交流。下列各點表述了MARS®治療在應對SARS/ARDS相關多臟器衰竭中的作用：
1) MARS®治療改善多臟器功能，並改善多種類型肝衰竭病人的生存預後
這是推廣MARS的基本概念，多種市場資訊包括眾多的學術出版物可以提供佐證。
2) MARS®治療清除了炎症反應，膿毒血症和MODS的多種主要介質因數
最早的資料由University of Michigan的Sam Awad和Robert Bartlett提供，他們在體外的比較研究發現，雖然白蛋白透析和CVVH都可以清除白介素(IL)-6腫瘤壞死因數(TNF)-α，但白蛋白透析比CVVH更加有效率(Awad S et al, ASAIO J 1999)；UCL London的Rajiv Jalan等發現MARS治療可以明顯清除病人血漿NO，在白蛋白透析液內可發現這些清除的NO(Sen S et al., Gut 2003)；Albert Pares等發現急性酒精性肝炎病人經過MARS治療其血漿NO水平明顯降低(Pares A et al. IV.ISAD 2002)；Li-Min Guo等發現對24例MODS病人的MARS治療顯著清除了TNF-α、IL-6、IL-8和pNO(Guo LM et al. Liver International 2003, in press)。
3) MARS®治療改善MODS病人的多臟器功能
MARS可以穩定和改善慢加急性(ACLF)和暴發性肝衰(FHF)病人的全身狀況和血流動力學狀態(Schmidt LE et al. (a) 2001 and b) 2003, Catalina et al. 2002, Sen S et al. 2003)。
Guo等發現MARS治療可改善病人的臨床病程和預後，其血流動力學、肝性腦病、腎功能和呼吸功能等均得到明顯改善，SOFA評分明顯下降，總院內生存率達到37.5%(9例，其中4例過渡到肝移植)；UK Leicester的Giles Peek等也有類似發現，5例由於急性嚴重肺衰竭在ICU進行體外膜肺(ECMO)治療的MODS病人，其膽紅素超過400 mmol/l,，預示死亡率100%，但是經過MARS治療其中2例病人成功存活(40%) (Peek G et al. Liver 2002)。
4) MARS®治療被成功用於治療一例SARS/MODS
中國廣東Hong-Tao Luo等報導了一例嚴重非典型肺炎併發MODS病人(肺臟、腎臟和肝臟衰竭)，經過積極的MARS治療，伴隨著IL-6、IL-8、TNF-α和內毒素水平的下降，病人很快痊癒(Luo HT等，已收稿)。
5) 由此，TERAKLIN積極為MARS應對治療SARS/MODS 提供支持
我們為意願分享有關MARS治療SARS資料和經驗的治療機構提供支援，共同進行第一階段研究，並為我們的第二階段隨機對照研究進行積極準備，第一階段限時2個月，參與第一階段的治療機構，將被考慮重點參與組織的第二階段研究。
參考文獻
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也見：Sen S, Davies NA, Mookerjee RP, Cheshire L, Williams R, Jalan R. Pathophysiological basis of clinical changes in acute-on-chronic liver failure following treatment with MARS: A randomized evaluation. IV.International Symposium on Albumin Dialysis in Liver Disease 2002, Book of Abstracts, 49
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也見：Pares A, et al. Effects of the MARS on vasoactive agents and systemic hemodynamics in patients with severe alcoholic hepatitis. IV.International Symposium on Albumin Dialysis in Liver Disease 2002, Book of Abstracts, 29
Guo LM, Liu JY, Xu DZ, Li BS, Han H, Wang LH, Zhang WY, Lu LH, Guo X, Sun FX, Zhang HY, Liu XD, Zhang JP, Yao Y, He ZP, and Wang MM. Application of Molecular Adsorbents Recirculating System to remove NO and cytokines in severe liver failure patients with MODS. Liver International 2003, in press
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Luo HT, Wu M, Wang M. A case of strongly suspected SARS patient in China : Successful Clinical Application of MARS. accepted
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