分子吸附再循環系統治療重症肝病的護理
100011 北京地壇醫院人工肝治療中心 張紅宇 郭利民
中華護理雜誌，2003；38（4）：279-281
摘要 “分子吸附再循環系統”（MARS）是一種用於危重肝衰竭病人治療的新型人工肝技術，本文目的旨在探討MARS人工肝治療不同於血漿置換等常規人工肝治療的特殊護理方法。通過對15例危重肝衰竭病人42次MARS人工肝治療的護理，總結出MARS人工肝治療的健康教育、體外迴圈通路的建立及維護、管路預充、體外迴圈及血流動力學監護、感染併發症的預防和處理、防治出血併發症等系列護理要點。
關鍵字 分子吸附再循環系統（MARS）； 人工肝； 護理
Key words Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)；Artificial Liver；Nursing
人工肝支援系統系憑藉血液淨化手段，清除肝衰竭產生的相關毒素，暫時替代肝臟部分功能，以待肝細胞再生或得到供肝進行肝移植[1]。國內人工肝支援大多採用血漿置換模式[2~5]，分子吸附再循環系統（Molecular Adsorbent Recirculating System, MARS）是一專門為治療肝衰竭設計的新型血液淨化技術，可同時清除蛋白結合毒素和水溶性毒素，對合併腦水腫、肝腎綜合征以及多臟器功能不全等重型肝炎（以下簡稱重肝）晚期及危重肝衰竭病人是一更為安全、有效的人工肝治療模式[6]。本文旨在探討這種新型人工肝技術的特殊操作方法和護理要點。
1 資料與方法
1.1 治療物件
2001年5月至2002年3月，我中心收治的重肝晚期或危重肝衰竭病人15例。其中男10例，女5例，年齡16~88歲；凝血酶原活動度（PTA）0%~24.3%，平均10.4%±10.2%；血清總膽紅素170.3 ~984.5 mmol/L，平均476.9±193.4 mmol/L；合併III°以上肝性腦病9例，肝腎綜合征4例，ARDS 2例，DIC 3例。
1.2 設備與材料
德國Teraklin公司的MARS人工肝主機，治療元件包括MARSFlux主透析器和diaFlux副透析器，AE250活性碳吸附器和IE250陰離子樹脂吸附器。
1.3 方法
MARSFlux透析膜系雙面嵌入白蛋白的聚碸膜，膜孔徑5萬道爾頓，血液的中、小分子水溶性毒素可以自由通透；白蛋白結合毒素，在膜吸附作用下可發生去配位元解離，透過MARS膜，與蛋白透析液中的白蛋白發生配位元結合。水溶性毒素經diaFlux副透析器按普通透析原理被清除；蛋白結合毒素經活性碳和陰離子樹脂灌流被吸附。淨化後蛋白透析液又可重複下一個迴圈[1, 6]。
2 結果
15例病人進行了42次MARS治療。術後總膽紅素平均降低24.0%±8.5%，直接膽紅素平均降低26.0%±11.1%，膽汁酸平均降低56.0%±10.8%。肝性腦病合併腦水腫病人，術後血氨平均降低36.4%±11.0%，肝昏迷程度減輕至少I°，有6例完全清醒。4例無尿或少尿的肝腎綜合征病人，術前平均尿量僅為122±126 ml/24 h，術後增至768±443 ml/24 h，血肌酐接近正常，酸血症得到糾正。
15例病人痊癒出院者3例，肝移植者4例，總存活率為46.7%，優於血漿置換對重肝晚期病人的療效（治癒好轉率為20.5%）。[2] 療效的提高與MARS人工肝對蛋白結合毒素和水溶性毒素均有良好的清除作用有關。[1, 6]
3 護理要點
3.1 健康教育
MARS人工肝的治療物件多是重肝晚期或危重肝衰竭病人，因併發肝性腦病均存在不同程度的意識障礙，健康教育的內容主要是爭取病人家屬的理解和配合。
3.1.1 介紹 MARS 治療的優勢
①全面清除水溶性毒素和蛋白結合毒素。②保持血流動力學穩定。③避免血漿置換的缺陷，如經血傳播性疾病、過敏反應、置換失衡綜合征、血漿短缺等。④血漿不與活性炭、離子樹脂直接接觸，不會發生凝血因數、蛋白質等物質的吸附和破壞。
3.1.2 說明體外迴圈治療的併發症
如誘導期低血壓、肝素化出血、濾器凝血、繼發感染等，術前需簽署“人工肝治療知情同意書”。
3.1.3 解釋承擔的費用及費用/療效關係
MARS系列耗材價格較高，但其清除毒素的作用相當於血液透析、血漿灌流活性炭吸附和膽紅素吸附三種治療相加。
3.2 血液通路的建立與維護
3.2.1 方法的選擇
MARS治療至少需進行6~8 h，合併肝腎綜合征、腦水腫或多臟器功能不全者需進行24 h，良好的血液通路是保證治療順利實施的基礎。間斷血液透析常用的動、靜脈直接穿刺法[4]，難以長時間保證針位固定及血流充足，並易出現局部滲血或血腫；股靜脈插管法[3, 5]發生感染幾率較多。MARS治療宜採用頸內靜脈穿刺留置單針高流量三腔導管，血流量充足且易於固定，並可提供血流動力學監測或給藥通路。
3.2.2 中心靜脈留置導管的護理
3.2.2.1 防止感染
①操作時嚴格執行無菌技術原則。②每日換藥1次，常規消毒後局部用3M膠貼覆蓋。③如有局部滲血要及時清潔，塗撒凝血酶，用無菌紗布墊加壓覆蓋。
3.2.2.2 保持導管腔通暢
①用1:4肝素鹽水保留封管，2~3天換液1次。②動、靜脈管腔不宜做液體通路，以防栓堵。③如發生管腔栓堵，可使用肝素鹽水沖洗、導絲試通、尿激酶溶栓等方法處理。
3.3 管路預充
MARS具有血液、白蛋白和透析液3個迴圈，需分別預充。
3.3.1 血液及透析液迴圈血液迴圈
用含50 mg肝素鈉的生理鹽水1 000 ml；透析液迴圈用普通生理鹽水，預充完成後應夾閉MARSFlux主透析器內腔上下埠以及diaFlux副透析器的外腔埠管路，以避免與蛋白迴圈之間發生液體對流。
3.3.2 白蛋白迴圈
按照MARS主機功能表提示分3步進行，共需普通生理鹽水3 800 ml，20%人血白蛋白溶液600 ml。灌注蛋白時，可用三通銜接兩條輸液管交替輸入，既可節省換瓶時間，又可避免換瓶時管路進氣。
3.3.3 預充後的回路迴圈
白蛋白灌注後需先進行蛋白回路迴圈。單獨迴圈完成後，打開其他迴圈管路上的夾閉，同時啟動血泵、MARS主泵、透析液泵入和濾出泵，三個回路同時運轉，使各迴圈間的流體液壓平衡。
3.4 MARS治療的監護與處理
3.4.1 術前血流動力學情況判定及處理
術前需建立心電、呼吸和無創血壓監測，記錄基線值以備術中對照。血流動力學不穩定者需進行中心靜脈壓監測；低氧血症者給予氧療並進行脈搏血氧飽和度監測。術前血壓≤10.7/6.7 kPa（80/50 mmHg）者需應用血管活性藥物糾正低血壓狀態。
3.4.2 誘導期的監護及處理
重肝晚期或重度肝衰病人普遍存在脆性迴圈，血液引出體外時相當於經歷一失血過程，極易引起低血壓，甚至缺血性暈厥。故誘導期的監測及相應護理尤為重要。①治療從低血流量（80 ml/min）開始，最高血流速不宜超過120 ml/min。②監測血壓、心率變化，按20 ml/min的梯度逐步調節血流速度。③若發生血壓降低、心率增快等迴圈反應時，立即予血管活性藥物泵入，必要時輸注血漿或其他膠體液，待血壓穩定後再提高血流速。④血壓偏低時暫不設超濾脫水。
3.4.3 治療期間的監護及處理
MARS治療期間大多數病人血流動力學狀態穩定，心血管功能改善。15例病人治療前平均心率為89.4±11.0次/分，平均收縮壓為14.4±2.2 kPa（107.7±16.6 mm/Hg），平均舒張壓為7.7±1.3 kPa（57.9±10.0 mm/Hg）；治療後心率減至81.5±11.9次/分，收縮壓和舒張壓增至14.9±1.3 kPa （111.4±9.7 mm/Hg）和8.3±1.1 kPa （62.4±8.0 mm/Hg）。
①治療期間低血壓多為血容量不足，應監測中心靜脈壓，降低超濾泵流速，進行反超濾，必要時靜脈快速補液。②水腫或高血容量綜合征的病人，應提高超濾泵流速，進行超濾脫水。顱內壓增高、腦水腫者，除超濾脫水外，應用配合滲透性脫水劑。頑固性腦水腫，應予冰帽頭部降溫並應用巴比妥類藥物。③低氧血症者，除給予氧療外，應保持呼吸道通暢。如同時伴有中心靜脈壓增高，提示系肺水腫導致肺泡換氣障礙所致，應增加超濾量，必要時用硝酸酯類藥物。併發ARDS者要進行呼吸支持。
超濾泵流速的增減要循序漸進，否則蛋白迴圈回路內壓力急驟變化，可致MARS主機壓力報警停機甚至管路崩脫的嚴重後果。
3.5 感染併發症的預防及處理
重肝晚期或重度肝衰病人，機體免疫力低下，經歷多次侵襲性治療，易出現感染併發症，最常見者為導管感染所致的敗血症。本組有3例（占20%），導管尖端培養及血培養證實為耐甲氧西林的革蘭陽性細菌感染。感染常隱襲，或僅為低熱，在MARS治療中突然發生寒戰、發熱。MARS膜的生物相容性高，不會引起過敏反應，可能系血循環管路啟動補體，使炎症反應擴大強化所致。
3.5.1 感染的預防
①人工肝治療應按Ⅱ類環境標準進行室內空氣消毒。人、機同在的情況下宜使用靜電吸附式空氣消毒機。②除嚴格執行無菌操作規程外，導管的暴露部分應每天常規消毒一次，治療時導管銜接部位噴塗專用消毒劑。③導管感染一般發生于置管後2周左右或2周以上，故導管應2周更換一次。
3.5.2 導管感染的處理
①立即拔除導管，進行導管尖端及血培養。②施行物理降溫。③應用對耐藥革蘭陽性菌敏感抗生素，如去甲基萬古黴素、阿齊黴素等。經上述處理感染通常很快得到控制。
3.6 防治出血併發症
3.6.1 出血的原因
①低凝血症的基礎上，接受中央靜脈插管等手術操作。②治療時使用肝素抗凝。③PTA過低者可伴有自發性出血。本組6例PTA為0%的病人，有4例出現插管處滲血和/或皮下血腫，1例氣管插管病人出現口鼻腔彌漫性出血。
3.6.2肝素的應用
①MARS膜不易引起血小板吸附凝集，通常PTA﹤30%者在6~8 h治療期間無須應用肝素。②若PTA﹥30%或治療時間超過6~8 h者，用體外低分子肝素化法。③初始劑量根據PTA經驗性給予，術中根據APTT值調整，使其保持在90~120 sec之間。
3.6.3 防範及處理措施
①除急診病例外，MARS治療一般在中央靜脈置管的次日進行。②PTA過低者先輸注新鮮冰凍血漿或先行血漿置換。③導管穿刺部位滲血或皮下血腫者，靜脈補充凝血酶原複合物，局部應用凝血酶並壓迫止血。④血小板﹤20×109/L者，需輸注單采血小板。⑤術後應用魚精蛋白中和肝素，並注意肝素反跳現象。
參 考 文 獻
1 謝雯, 郭利民. 人工肝. 中國臨床醫師雜誌, 2001, 29(11): 62-63
2 李蘭娟, 黃建榮, 陳月美, 等. 人工肝支援系統治療重型肝炎應用研究. 中華護理雜誌, 1999, 17(4): 228-230
3 梅碧琪, 鄧雲珍, 陳琪爾, 等. 28例人工肝支援系統治療重型病毒性肝炎的護理體會. 實用護理雜誌, 2000, 16(9): 17-18
4 張曉青, 祁紅霞, 鄧見廷, 等. 人工肝支援治療重症肝炎的護理. 護士進修雜誌, 2000, 15(6): 455-456
5 關淑貞, 陳幼明, 李曉暉, 等. 人工肝支援系統治療重型肝炎併發症的護理. 護理雜誌, 2000, 15(5): 312
6 Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Extacorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically III patients with liver failure. J Am Soc Nephrol, 2001, 12: 75-82
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