Improvement in Cerebral Perfusion After MARS Therapy:

Further Clues About the Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy?

MARS治療后對腦血主流灌注的改善，—對肝性腦病發病機理研究的有益啟示？

Rajiv Jalan and Roger Williams

Institute of Hepatology , University College London Medical School and University College London Hospitals , London , UK .

Liver Transplantation, Vol 7, No 8 (August), 2001: pp 713-715

MARS人工肝支援系統系採用中空纖維聚碸膜透析器，利用白旦白蛋白透析液對   病人進行體外迴圈透析的肝臟支援系統。分子量超過50KD的物質（如結合於載體蛋白里的必需的人体激素和生長因數等）均不能被透析濾出，白旦白蛋白的游離結合點對病人  旦白的蛋白的結合毒素進行競爭性結合，自膜上吸附的毒素被轉移送到透析液中，再被離子交換樹脂吸附柱和活性炭吸附柱所吸附，使白旦白蛋白的透析液得以再生迴圈利用，。該系統利用類似於通常規血注濾中擴散和對流原理對旦白蛋白的結合和水溶性毒素進行清除解毒^[1,2]。

    Schemidt（ **** ）等^[3]的對8例慢肝急衰病人的治療報告結果顯示單次的MARS治療可以明顯地增加經顱***多普勒測得的大腦中動脈的腦血主流（CBF），他們同時顯示了在MARS對動脈血里氨濃度，、血膽紅素水平明顯減少及對平均動脈壓的改善作用。在他們觀察的到6例肝性腦病人中有3例得到了臨床改善，。因此他們認為MARS治療后對CBF流速的增加應該是源於神經抑制因數的清除，這份報告提出了一些有價值趣的觀點，我們在下文会討論。，

    這些初步的結讨論需曾結合连同肝功能衰竭种類型加以考慮。失代償肝硬化的病人可被分為2類，第一類包括長期慢性失代償並有存一或多個併發症，诸如無急性肝功能惡化證據的肝性腦病的病人；。第二類包括具有別另外的致对肝脏損的伤病因，因如急性咸感染或靜脈曲張出血等，導致了嚴重的肝功能損傷以及表達现出其他既往疾患等的多臟器功能不全。這二類病人可能有不同的臨床預後並以及需要區別處理，。第前一類病人，唯一的根本解決方案是肝臟移植，而第二類病人，還有其他的包括內科治療和肝功能支持治療方案的可行性，以使他們恢復到急性病變前的狀態。

    研究對肝臟功能急性肝功能惡化的*成和慢加急肝病是否有一些特定的特徵对來界定加急肝病的病情具有重要價值，。這些在複学習歷史文獻時難有滿意明确的答案解释。對慢性肝病最有價值的預後指標有是膽紅素水平、凝血酶原時間、**原时，腎功能以及肝性腦病（HE）程度^[4-6]。最近，一個綜合了膽紅素、，PT、肌酐，***的MELD（Mayo End-stage Liver Disease********）所計分標準方案的應用顯示出了它對短期或長期生存率的良好有效預測價值^[6]。前文所提到的治療報告中的6例病人儘管不能確定是否具有酒精性肝炎，但他們應該可能屬於第一類病人的範疇。

    該研究中對病理生理學變化的理解的其中心是肝功能衰竭的迴圈障礙問題。肝硬化病人的血流動力學**特徵性變化表現為諸如心率加快、，外周迴圈擴張和反應性外同循环性低下、，門脈系統分流和門脈高壓力的增加以及平均**動脈壓下降^[7]。對肝硬化病人利用對大腦中動脈的經顱转多普勒監測的CBF研究顯示出併發腹水的病人，其CBF流速較無腹水病人和健康人的低，；大腦中動脈的阻力指数與腎血管的阻力指數****，、血漿腎素活性和血漿去甲腎上腺素水平直接相關，，和平均動脈壓負**相關，由此推測肝硬化病人和腹水病人腦血管收縮可能與使他們的低動脈灌注壓和血管收縮系統的反應性亢進有關。在其他對慢加急病人進行的MARS治療研究中發現治療後能提升平均動脈壓^[1,2]，這點在Schmidt*****等^[3]的研究中也有論證，儘管他們*****等主觀測出的CBF流速的增加可能是由於血氨和其他未予監測的神經抑**制因數的和清除，但這種改善很可能直接反應在對平均動脈壓的可改善和繼之產生的迴圈神經激素水平的下降,。在Schmidt*****等^[3]的小樣本研究上可能是*他們的CBF流速和平均動脈壓缺乏明顯相關性的原因。

    HE是指除肝功能障礙外下無其他解剖和代謝異常原因的一類神經精神異常病徵情，是一种表現為典型的全身中樞神經系統抑制和多種表徵的可逆*的病理代謝障礙，它的病理機理目前尚不十分清楚，當今的主要假說设是氨中毒學說，目前的對HE的治療方案也就主要集中在限制氨的攝入和吸收以及增加氨的排泄和清除解毒^[8,9]。

    對HE明確CBF流速的意義是很重要的，這在既往的文獻中很難發以現。CBF的改變以及它的相關調節影響的資料應該最好來自明確的急性肝衰和慢肝急衰病人的研究。中在急性肝衰中較統一的觀點是CBF是增加的，這種病情中的顱內高壓是很主重要的一方面^[10-12]点。相反，在慢肝急衰中，對此仍有疑問，儘管文獻記錄推測有局部血流變化了的局部主流可能是重要的，但明確CBF流速和HE嚴重程度等与之的關係尚当需更多的數论據說明^[13,14]。與作者的觀點相反，目前的研究結果推測CBF流速的改變並非HE程度的高重要決定因素，因為儘管在所有病人中均有CBF流速的增加，但是僅有其中3人的HE得到改善，作者的支持者們會解釋争辩*為HE臨床改善可能會延後於CBF流速的增加。重要性的是，。由於目前還沒有關於精神病症與CBF流速的後續資料公佈，，而僅有部分的治療研究結果，我們以為，CBF流速改變在HE病理機理中的作用地位尚沒有被完全揭示。如果我們相信HE是在一般性的肝功能衰竭背景下發展而來並可能因既往疾患因素而加劇的話，那麼任一有關的病理生理變化均應由肝功能衰竭的有關其他指標所研究檢驗。儘管研究者們發現了血氨水平的下降，但是否這是由於支援系統清除導致抑或是由肝臟代謝轉化掉尚不清楚。該研究並沒有明確回答MARS是否是治療HE的有效手段，因為研究本身並非專門為此設計，我們認為精神病征的變化應該在整個研究治療中貫穿監測描述，而不只是僅在單次MARS治療中，而且在缺乏足夠對照組的情況下，對HE新治療方案的研究進行解釋討論是困難的。無論如何，該項研究是很重要和有意義的，因為它發現了對慢加急和HE肝硬化病人的MARS治療可以有明顯的體循環和腦部血流動力學的改善作用，這必將大大有利於臨床預後。

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