敝人從事血液透析洗肝治療看盡生命的無奈，借此提供肝臟治療相關知識。

應用MARS人工肝治療慢性移植物抗宿主病嚴重的膽汁淤滯

SAMBIT SEN¹, RAJIV JALAN¹, EMMA C MORRIS², CHRISTIAN STEINER¹, STEPHEN MACKINNON², ROGER WILLIAMS¹

¹Liver Failure Group, Institute of Hepatology, University College London Medical School and University, College London Hospitals .

²Department of Haematology, University College London Medical School and University, College London Hospitals .

TRANSPLANTATION Vol. 75, No. 10

大約半數的同種異體的造血幹細胞移植會發生慢性移植物抗宿主病(GVHD)， 死亡率20%到40% (1)。這種疾病由T-淋巴細胞介導的膽管損傷會導致進展性的肝內膽汁淤滯，包括皮質類固醇，環孢黴素A，和抗胸腺細胞球蛋白A(ATG)組成的免疫抑制治療是傳統的主要治療方案，其他治療方案的價值目前仍然不明確(2)。頑固進展性肝內膽汁淤滯處理相當棘手，當血清膽紅素超過20.5umol/L預示死亡率增加2.1 倍(3)。我們報導首例利用體外新型MARS人工肝成功治療和降低黃疸的GVHD病人MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System; Teraklin AG, Rostock, Germany)，它利用浸潤白蛋白的膜和白蛋白透析機理可以清除蛋白結合毒素(4)。

病人男，45歲，由於多發性骨髓瘤於2000年9月接受了異體造血幹細胞移植，術後早期併發症包括環孢黴素性腎損和巨細胞病毒感染，經過特異處理在其後的7個月裏維持穩定。2001年2月，病人由於原位復發接受了供體淋巴細胞輸注治療，8 周後進展了IV期GVHD，累及皮膚、肝臟和消化道，皮膚和消化道症狀由於免疫移植治療(甲強龍2 mg/kg/天增加到10 mg/kg/天)控制良好；但是肝臟症狀卻無法有效控制：抗胸腺細胞球蛋白ATG和隨後的抗淋球蛋白，包括熊去氧膽酸均告無效。及至2001年5月，膽汁淤滯加速進展(峰值血清膽紅素達870umol/L，酶譜居高)(表1)，肝合成功能尚可，無肝性腦病，總體病情尚穩定。由於嚴重的膽汁淤滯，開始了MARS治療來處理高膽紅素血症：病人12天內接受了6次MARS治療(7–12hr)，第1次治療使膽紅素降至222umol/L，3次治療後糞便色澤轉深。這期間他又併發了局灶性感染，不過被抗生素有效控制。長期的全血細胞減少症依靠輸注血製品和粒細胞刺激生成素維持。MARS治療結束時，血清膽紅素降至115umol/L，肝臟酶譜也下降，肝臟合成功能維持良好，4周後膽紅素持續降至32umol/L，糞便色澤正常，6周後病人肝功能恢復正常。但是3個月後病人病情再次惡化，發展為復發性呼吸道感染，最終6月後死於肺炎。

MARS治療，甚至在停止MARS治療後帶來的持續的膽汁淤滯的改善(膽紅素和糞便顏色變化)是明顯的。高膽紅素水平本身對膽汁排泌有不良作用，MARS治療同時還可以清除由於膽汁淤滯和惡化的全身情況導致積聚的其他白蛋白結合毒素(如膽酸等，這些對膽管也同樣有損傷作用)，這就可以阻斷惡性的病理迴圈，從而有效治療膽汁淤滯。MARS治療對免疫損傷方面是否有有益作用還不明確，細胞因數介導的NO釋放被認為是導致GVHD的細胞毒性旁路(5)，是否MARS改變細胞因數和NO狀況進而降低了慢性GVHD的肝損害仍然需要進一步探究。

參考文獻：

1. Ferrara JLM, Deeg HJ. Graft-versus-host disease. N Engl J Med 1991; 324: 667.

2. Liatsos C, Mehta AB, Potter M, et al. The hepatologist in the haematologists’ camp. Br J Haematol 2001; 113: 567–578.

3. Wingard JR, Piantadosi S, Vogelsang GB, et al. Predictors of death from chronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation. Blood 1989; 74: 1428–1435.

4. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12(Suppl 17):S75–82.

5. Vora A, Monaghan J, Nuttall P, et al. Cytokine-mediated nitric oxide release- a common cytotoxic pathway in host-versus-graft and graftversus- host reactions? Bone Marrow Transplant 1997; 20: 385–389.