敝人從事血液透析洗肝治療看盡生命的無奈，借此提供肝臟治療相關知識。

Use of MARS in the Treatment of Acute Liver Failure:

Preliminar Monocentric Experience

應用MARS治療急性肝衰竭：初步單中心實驗

G. Novelli, M. Rossi, R. Pretagostini, L. Poli, D. Peritore, P. Berloco, A. Di Nicuolo, M. Iappelli,

and R. Cortesini

Department of Surgery, University “La Sapienza,” Rome , Italy .

Transplantation Proceedings, 33, 1942–1944 (2001)

如文獻報告，急性肝衰竭（AHF）的死亡率達80%，因為往往該類病例無法及時實施肝移植^[1]。本研究著重研究並評價人工肝臟支援技術在治療AFH病人中的作用。

同種肝移植(ALTx)理論上有如下優勢：保留的肝臟細胞有可能自然康復及可能的支持過渡功能，從而避免移植以及終生的免疫抑制治療^[2,3]。但直到更多的臨床經驗證實前，該方法主要適用於那些有可能自然恢復的病例。ALTx可以是肝部分切除術後再進行原位或異位移植，但是這種方法仍然存在一些技術上的問題從而沒有大規模使用^[4-7]。

我們可以認為肝細胞移植是AHF治療的可能發展方向^[8]，但仍需要其他的研究來證實臨床效果及決定可以支持病人的最佳肝細胞數量^[9]。還有利用豬肝細胞進行體外全臟器灌注方法，或利用轉基因豬肝灌注，這樣可以減少對移植肝的免疫損傷及延長灌注期^[10,11]。

目前還有另外二種體外支援技術，一種是生物人工肝裝置，利用異種/體的肝細胞帶有淨化及合成功能，但是有接種瘤細胞和病毒感染及異種抗原抗體反應等潛在危險，極大地限制了該方法的應用。另一種裝置是通過“合成”膜來清除蛋白結合毒素，該方法因其獨特優勢，可以廣泛、長期地使用。

本研究是使用MARS治療10例AHF病人的報告。

材料和方法：

10例病人經MARS治療：4例肝移植後原發性移植肝失功（PNF），2例延遲性失功（DNF）4例暴發性肝炎（FH）。暴發性肝炎源於：1例自體免疫性，1例乙酰醋氨酚中毒，另二例暴發性丙、乙肝（FCH和FBH）。病人平均年齡41.8歲（23-56歲），6例男性，4例女性。

每例病人的肝功能（轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、凝血狀態、血氨、血白蛋白），腎功能（肌酐、鈉、鉀、血氨、尿量/小時），中心靜脈壓、動脈壓、心功能、酸堿平衡狀態、血氣分析、神經系統狀況，肝腎超聲等指標以及心電圖、腦電圖、顱內壓也同時檢測。

所有本實驗中的病人其膽紅素均不低於15mg/dl，血氨不低於160mg/dl，凝血狀態(PT、INR、AT-III、凝血因數V)均明顯異常，但因為輸入血漿的原因，表2中的結果略升高。病人的Glasgow昏迷評分為5-11分，所以治療前知情同意協議均取自他們的親屬。

10例病人，MARS治療平均8±1.5小時，每例病人平均治療次數為6.4次(1-24次),見表1。

表1  病人的基礎特徵

縮寫：PNF:原發性移植肝失功；FBH:暴發性乙型肝炎；AH:自身免疫性肝炎；FCH:暴發性丙型肝炎；FH:暴發性肝炎；DNF:延遲性移植肝失功；

MARS是利用白蛋白迴圈的體外透析原理來清除體內的蛋白結合毒素。我們用標準透析機或連續靜脈—靜脈濾過裝置來進行MARS治療。以雙腔導管建立體外迴圈靜脈通路，靜脈內用肝素抗凝。

結果：

在PNF病人的治療中，沒有血流動力學惡化及血生化改變，僅有1例病人在最後一次治療後有白細胞、紅細胞及血小板的減少。每次治療後，膽紅素均明顯減少：治療前平均水平是20.37mg/dl，治療後平均是13.36mg/dl，治療前平均血氨水平是274.75mcg/dl，治療後是99.75mcg/dl，治療前INR水平是2.1375，在治療結束後降為1.78。4例暴發性肝炎病人的平均INR是2.70。

在治療結束後，INR是2.58，膽紅素和血氨在治療開始時分別是24.35mg/dl和263.75mcg.dl，在治療結束後則分別降為平均15.67mg/dl和175.5mg/dl。

在DF病人的治療中，沒有血流動力學變化或惡化，呼吸功能也沒有明顯變化。

在治療開始時的平均膽紅素和血氨水平分別是14.65mg/dl和159mcg/dl，而在治療結束則分別是平均10.5mg/dl和81.5mcg/dl，平均INR水平，開始時是1.89，結束時是1.225。

每一例治療過程中，均沒有血液動力學和血生化併發症，且治療後均有神經系統的好轉徵象，(見表2)。接受移植手術的病人均表現出了神經病學和凝血狀態的好轉，一例病人12天後痊癒出院，另一例病人由於心臟驟停在移植術後2天死亡，第1例病人的移植等待時間是70小時，另一例是74小時。

表2     研究結果

討論：

急性暴發性肝炎和PNF/DNF的死亡率可達40%和15%。死因主要是急性肝功能不全所致的腦水腫和多髒衰(MOF)。MARS是利用白蛋白迴圈透析液來進行透析治療，並且連接了碳酸氫鹽緩衝液的透析和活性碳、離子交換樹脂進行白蛋白迴圈再生。這樣可以既清除水溶性毒物如尿素、肌酐、氨等，也清除了諸如酚、膽酸、膽紅素、支鏈氨基酸、短鏈脂肪酸等蛋白結合毒素。我們的經驗充分證明，正是清除了白蛋白結合毒素這樣一些致肝性昏迷的高危因素物質，使MARS在治療該類病人極具優勢^[12-14]。在後續治療的長程，MARS治療能達到8升/每小時血液淨化的水平，這比單純血漿置換僅僅3L/每次的血漿容量淨化水平有明顯的優勢。

而且如文獻所載，MARS可以清除如α-TNF（腫瘤壞死因數-α）和IL-6因數^[14-16]，這類治療可以提升Fischer指數，降低色氨酸濃度。

本研究死亡病例的併發症與MARS治療無關。我們發現每次治療開始與最後結果之間差異比γ值總是存在。有一例病人的膽紅素清除不滿意並不是血液淨化能力不夠所致，而是由於移植肝臟存在嚴重的膽管損傷。

本研究所得的結果證實了MARS作為肝臟人工支援技術的有效性：使4例暴發性肝炎病人支持過渡到肝移植；使4例PNF病人移植肝功能恢復；2例DNF病人的MARS治療縮短移植肝臟恢復時間並減少併發症。

結論：

儘管本研究的數量有限，但是我們相信MARS可以支援長程使用。另外MARS的可重複治療性可用於PNF和FH病人以支持移植器官功能的自然恢復。我們認為，MARS人工肝系統可廣泛使用於移植過渡，同時可以避免和減少再次肝移植。

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