肝 癌
一、緒論
肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，簡稱肝癌)為全球最好發的癌症之一，過去從診斷到死亡平均只有三到六個月，是極惡性的癌症。近幾年由於影像檢查的進步、普及和血清胎兒蛋白(a-fetoprotein)的篩檢，目前已可早期發現小型肝癌，就是說在肝癌還小、無症狀時就診斷出來並且給予治療，因此肝癌存活期已大幅延長。
二、流行病及病因學
在台灣，肝癌是國人男性癌症死因第一位，女性癌症死因第二位，肝癌的發生在台灣地區主要是與B型肝炎病毒的感染密切相關。台灣一般人口B型肝炎表面抗原帶原率大約15~20%，而在肝癌病人B型肝炎表面抗原帶原率則在60~70%左右。除了B型肝炎病毒以外，C型肝炎病毒是引起肝癌的次要原因。此外，酒精、砷中毒、食物中黃麴毒素(aflatoxin)的污染也可能是導致肝癌的因素之一。
三、臨床症狀
小型肝癌大多無症狀，少數有一些非特異的症狀，如腹脹，疲倦等，多半由於病人的肝硬化引起。而晚期肝癌的症狀則包括腹痛、腹脹、體重減輕、腹部腫塊、黃疸、食慾不振、發燒等。
四、肝癌高危險群
(一) 肝硬化病患。
(二) 有肝癌家族史者。
(三) 慢性B型肝炎或C型肝炎患者。
(四) B型肝炎帶原者。
(五) 追蹤檢查的間隔
肝硬化患者3至6個月追蹤一次腹部超音波，而B型及C型肝炎患者，肝功能正常或只是輕微的慢性發炎且無肝硬化者，大約一年做一次腹部超音波掃描即可。如果胎兒蛋白偏高或者過去超音波檢查有懷疑腫瘤者，需要依病情縮短檢查間隔，甚至安排進一步檢查。
(六) 肝癌的診斷
1. 超音波掃描
大部分大型肝癌在超音波影像上呈現高回音型(hyperechoic)，小部分呈低回音型(hypoechoic)。而大部分之小型肝癌則在超音波圖上呈現低回音型，小部分呈現同回音型 (isoechoic)或高回音型。肝癌如在腫瘤外部有包膜 (capsule) 則在超音波上可見腫瘤外圍有一低回音輪 (halo)。除了回音強度變化之外，腫瘤內部回音構造不均勻在大型肝癌也是診斷腫瘤之根據。在同回音型肝癌如無包膜存在，則容易誤診，此時應注意腫瘤內部回音的構造可做參考。
浸潤型肝癌(infiltrate type)常常在腫瘤與非腫瘤境界不清楚，如果腫瘤內部回音強度與周圍肝織織相同，很容易誤診，但門脈常有腫瘤栓塞。
瀰漫型肝癌(diffuse type)在肝內散布著無數的小結節，在肝硬化之背景下容易誤診，但約 50% 的病例在門脈內可見腫瘤栓塞。
此外，利用超音波也可探測肝腫瘤侵入門脈系統內，或侵入肝內膽管，總肝管或總膽管內以及肝內膽管擴張，腹腔內淋巴轉移等。
而彩色都卜勒超音波可看到血管進入腫瘤內，且有動脈血流訊號，立體超音波更能把血管走向分析得更清楚以利診斷及治療。但是，彩色都卜勒超音波雖可以觀察肝內癌瘤之血管供應，幫忙分辨其為肝癌或血管瘤，可惜在 二公分 以下之肝癌，其內部之血管通常偵測不到，對肝癌之早期診斷幫助不大。
2. 電腦斷層攝影
在電腦斷層攝影上，大部分的肝癌比正常肝組織密度低，在打入顯影劑後，於portal phase兩者差別更加朗顯，如未打顯影劑，則肝癌與正常肝組織有時密度相差不多不易辨別，或者與肝內血管不易區分。在肝動脈栓塞冶療時常由導管注射 lipiodol，其特性是可攜帶抗癌藥物外，尚可長期保留於肝癌組織內，因此追蹤電腦斷層時可看到明顯的腫瘤顯影。所以lipiodol CT除了觀察栓塞效果，還對小型腫瘤診斷有幫助。3 phases dynamic (spiral) CT可以快速掃描，能夠找到更小腫瘤，也減少患者呼吸引起之失誤。
3. 核磁共振掃瞄
約70%肝癌在Tl weighted image呈現高強度(hyperintense) ，且T2 weighted image輕微高強度。而轉移性肝癌及血管瘤T1大多數為低強度，T2高強度。血管瘤T2極高強度更是鑑別診斷之重要特性。小型肝癌也有可能看到Tl高強度而T2為低強度。以Gd-DTPA做對比劑，其表現類似電腦斷層，在早期像(early phase)會增強顯影，若有包膜則包膜會delayed enhancement。
4. 血管攝影
血管攝影是用來確定肝癌的常用方法，但由於具有侵襲性，目前均保留為最後診斷工具。在血管攝影上，肝癌待殊影像特徵是肝臟血管新生，血管異位，在血管攝影之靜脈相(venous phase)可見腫瘤染色之現象(tumor stain)。肝癌在血管攝影上多半為高血管性 (hypervascular)。但如腫瘤發生壞死時，則血管攝影反而呈現低血管性。左葉的肝癌血管攝影診斷率較低，此乃因左肝動脈與肝動脈所呈角度較大，顯影劑不易灌流之故。3公分以下之小型肝癌少數未能顯影，原因為無法將導管放人接近肝癌處做超選擇性血管攝影(superselective angiography)或顯影劑灌流不足或腫瘤體積小，血管增生不明顯之故。目前為了診斷小型肝癌常配合CT做血管攝影(CTAP)。乃是將導管放在上腸繫膜動脈注射對比劑，經門脈進入肝臟後肝癌因無門脈供應而呈低密度病灶。有時利用CTA則是將導管放在肝動脈注射對比劑，因此腫瘤會明顯的顯影，這些方法均可提高診斷率。
5. 肝穿刺
若是影像檢查及血中胎兒蛋白無法決定腫瘤之性質，則需做肝穿刺檢查，利用細胞學或病理來幫助診斷。肝穿刺最好是在超音波指引下施行。其禁忌為病人有腹水、出血傾向，而腫瘤表面無正常肝組織時較易出血，須小心施行。
6. 實驗室檢查
(1) 肝功能: A/G、GOT、GPT、BIL.、prothrombin Time。
(2) 肝炎標記及胎兒蛋白。
在台灣地區的肝癌病人，約有60-70%其血液中有HBsAg存在。在B型肝炎表面抗原陰性之肝癌病人的血清中，約有70-80%有C型肝炎抗體存在。血清中胎兒蛋白是診斷肝癌最好標記，在大型晚期肝癌約有 85% 以上血清中胎兒蛋白大於300 ng/mL，在5公分以下的小型肝癌則約有三分之一胎兒蛋白小於20 ng/mL，另有三分之一胎兒蛋白在20-300 ng/mL之間。只有三分之一胎兒蛋白大於300 ng/mL以上。
(七) 肝癌的治療
1. 手術切除
目前肝癌治療之第一選擇。但肝機能、腫瘤數目大小及位置需先評估。
2. 肝動脈栓塞治療 (Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)
栓塞是治療肝癌之次要選擇，尤其在肝機能不良，肝硬化厲害或腫瘤位置不適合手術切除之病例，可考慮栓塞治療。
3. 酒精注射治療 (Percutaneous alcohol injection, PEI)
肝癌體積很小時，可在超音波指引下做純酒精注射治療，一般肝癌在3公分以下且腫瘤數目3個以下較適宜，注射量為4/3 π(r + 0.5)3，r為腫瘤半徑，單位是公分。
4. 其它治療方法
a. 冰醋酸注射治療 (Percutaneous acetic acid injection, PAI)
b. 微波治療 (Percutaneous microwave coagulotherapy, PMCT)
c. 無線電頻治療 (Radiofrequency ablation, RFA)
d. 化學治療(Systemic chemotherapy or intraarterial injection chemotherapy, IAIC)
e. 利用開刀中行冷凍療法 (Cryotherapy)
f. 質子療法 (Proton therapy)
g. 荷爾蒙治療 (Hormonal therapy)
h. 免疫療法 (Immunotherapy)
i. 肝臟移植手術 (Liver transplantation)
5. 多重療法(multidisciplinary treatment)
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