肝 衰 竭
一、定義與分類：
任何原因引起的肝細胞壞死、變性或血管分流手術所引起的急慢性肝機能喪失，並因此而產生肝腦病變(hepatic encephalopathy)者即肝衰竭，為一症候群。由此定義可知肝腦病變是診斷肝衰竭最重要的臨床根據。所以肝腦病變的分類也可作為肝衰竭的分類：
1. Chronic portal-systemic encephalopathy
2. Cirrhosis with precipitants
3. Fulminant hepatic failure
第一種病人有些是接受過 portal-systemic shunting的手術，有些是沒有手術的肝硬化病人發生了肝腦病變，這種腦病變嚴重時一樣會造成意識上的障礙，但是較常發生第一期的症狀constructional apraxia，例如病人變得不會扣鈕扣、不會開水龍頭、不會點火柴、不知道到廁所大小便．‥等等。這種病變通常是漸進式的，病情可能好好壞壞一段時間。第二種是肝臟殘存功能不佳的肝硬化病人因為某些誘發因子而導致肝衰竭，引起意識障礙。常見的有各種感染、腸胃道出血、大量飲酒、便秘、使用安眠鎮定劑、高蛋白飲食．‥等等。這種病人常常併有睡眠障礙或是嘔吐打嗝 ，若因此給予安眠藥或是給予止吐藥chlopromazine有可能加重病情。這些誘發因子必須及早解除或儘力避免。第三種猛爆肝衰竭本章第四節另述。
二、肝衰竭的致病因與臨床表現
各種病毒性及非病毒性肝炎都是可能的致病因。另外可能的原因還包括肝動脈結紮或栓塞、肝靜脈阻塞、休克、阻塞性黃疸、末期的原發性或轉移性肝癌等等。臨床表現除了肝腦病變以外，尚會伴隨著以下之肝病症狀：如倦怠、虛弱無力、厭食、黃疸、腹水、凝血因子減少及出血傾向、免疫力降低而容易有細菌性感染、血管舒張及血壓下降與缺氧。
三、肝腦病變
(一) 臨床表現與分期
由肝衰竭引起器質性腦病變及神經性異常的一種症候群。臨床表現包括意識障礙，個性改變，智力減退，語言障礙，以及撲性震動(flapping tremor或asterixis)。其臨床分期如下表所示，可用來評估病情的發展。慢性肝病病人發生意識障礙不必然是肝腦病變，必須先排除其它的可能性以免延誤正確治療的時機。
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Stages |
Symptoms |
Signs |
EEG change |
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I.Prodrome
II. Impending coma
III. Light coma
IV. Deep coma |
Loss of effect, euphoria, depression, apathy, inappropriate behavior, altered sleep pattern
Confusion, disorientation, drowsiness
Marked confusion, arousable from Asterixis, fetor hepaticus
Unconsciousness, no response to stimuli
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Asterixis + constructional apraxia, writing difficulty
Asterixis, fetor hepaticus，
Asterixis, fetor hepaticus， rigidity of limbs, hypereflexia,
clonus, extensor response, grasping and sucking reflexes
Fetor hepaticus, no muscle tone, flaccid limbs, depressed reflexes |
+
+ +
+ + +
+ + + +
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(二) 引起肝腦病變的物質
大腸裏的食物蛋白或血液經細菌代謝產生的氮化物未經肝細胞的去毒作用而進人體循環，到達大腦產生器質性但是可逆的病變。那些氮化物是造成肝腦病變的原凶呢?目前仍不很清楚，但曾被提及的有：Ammonia、mercaptans、false neurotransmitters、aromatic amino acids與branched-chain amino acids不平衡、或gamm-aminobutyric acid(GABA)及benzodiazepine 等抑制性 neurotransmitters。臨床上常檢查血液 ammonia，但是其值的高低與昏迷的程度不一定一致，所以不能全靠ammonia值來作診斷，但是可以用來追蹤病情的變化以及治療效果的參考。
四、猛爆肝衰竭 (Fulminant Hepatic Failure)
指最嚴重的「急性」肝炎造成的肝衰竭，死亡率高達8成。這時的肝組織呈現massive或submassive necrosis。臨床上的定義及分類仍未統一，最常用的兩種分類法：(1)Bernuau J以黃疸值出現後2星期內發生肝腦病變者稱為fulminant hepatic failure，3至12星期內才出現肝腦病變的稱為subfulminant hepatic failure。(2)Williams定義黃疸7天內出現肝性腦病變的稱為hyperacute liver failure，8至28天出現者稱為acute liver failure，29天至12星期出現者為subacute liver failure。以前的定義只包括真正急性肝炎者，現在的定義已放寬到慢性肝炎患者的急性發作，因此適用於台灣較多的慢性B型肝炎病例。一般來說，出現黃疸到發生肝腦病變的時間越短，預後越好。
臨床上我們常見到急性肝炎或慢性肝炎急性發作病人雖有黃疸或水腫，但沒有肝腦病變者仍不能稱為猛爆肝衰竭，或許稱為severe hepatitis較適合。但是反過來說，因為第一期的肝腦病變還沒有意識上的變化，因此沒有詳細的的神經、心智檢查也可能會出現「偽陰性」的診斷。所以照顧這種severe hepatitis的病人除了必須天天檢查Glasgow coma scale, JOMAC外並要詢問睡眠情況如何、有無日夜顛倒，情緒有無改變、說話有無不清楚，有無日常活動或工作如刷牙洗臉等事變得不會做，有無fetor hepaticus及flapping tremor，並每天觀察病人寫字，以及測驗number connection test，有懷疑時則安排visual evoke potential及EEG檢查。如此才能及早診斷出猛爆肝衰竭。
五、肝衰竭病人的問診及檢查
肝硬化病人需追查有無誘發因子。猛爆肝衰竭病人需詢問病毒肝炎史、藥物史及家族鄰居有無類似病例。中藥也可能造成猛爆肝衰竭，因此藥物史方面也須要包括中藥。猛爆肝衰竭在台灣最常見的原因是病毒性肝炎，其次是藥物性肝炎。
1. 身體檢查：jaundice, ascites, spider angioma, gynecomastia, liver span, fetor
hepaticus。
2. 神經學檢查:一般神經學檢查，Glasgow coma scale, JOMAC, flapping tremor, hand writing, number connection test, visual evoke potential, EEG。
3. 實驗室檢查：
* 病因檢查：肝炎病毒標記，藥物濃度。
* 肝臟再生的預後評估：AFP。
* 肝衰竭的的評估：LFT, ammonia, blood sugar。
* 血液凝固系統：CBC, platelet, PT, PTT。
* 心肺系統：EKG, CXR, ABG。
* 腎電解質：BUN，creatinine, electrolytes, urinalysis。
* 細菌培養：有感染徵兆時需作細菌培養，並用廣效性抗生素。
* 肝穿刺：急性期因有出血傾向，除非絕對需要，否則不要作。
* CSF檢查：沒有需要，反而增加危險。
六、肝衰竭病人的治療
(一)一般性治療(慢性及猛爆肝衰竭皆適用)
1. 注意誘發因子。避免給予鎮靜安眠藥，或是chlorpromazine具有中樞抑制作用的止吐止嗝藥。誘發因子存在，如感染症、消化道出血，則需針對這些病情積極治療。
2. 灌腸，清除大便，減少有毒氮化物的產生。
3. 低蛋白飲食，急性期給 protein-free diet，恢復期再逐漸增加protein，可每2天增加20gm。植物蛋白比動物蛋白好。慢性肝衰竭常需長期限制在每天50gm。急性衰竭恢復後不一定要限制。
4. Lactulose，為合成的雙醣類，在上消化道不被分解，直到大腸時被細菌分解成lactic acid。結果會產生氨的細菌(如bacteroid)受抑制，且酸性大便使NH3傾向離子化成NH4+而不易被吸收。酸性大便也有緩瀉的效果。一般劑量為10-30 ml 口服每日三次，並調整劑量使每天2-3次軟便為佳。緊急時也可用retention enema。
5. Neomycin，屬於口服aminoglycoside類，與lactulose合用有加乘效果。一般給予l gm q6h口服一週。Neomycin不易由腸道吸收(約 1%)。不過長期使用仍須小心聽力及腎臟的影響。
(二) 合併症治療
猛爆肝衰竭常死於下述各種合併症，因此出現合併症就需積極冶療，如：消化道出血或其他出血時，給予H2 blocker、PPI及 FFP, platelets;腦水腫而出現腦壓升高時給予mannitol；低血糖時給予glucose,腎衰竭時須血液透析;電解質異常須改善;呼吸衰竭時須呼吸器治療;感染時須給抗生素。腦水腫導致的brain herniation是猛爆肝衰竭最常見的死因，本院尚未使用ICP monitor監視腦壓，建議依照床邊觀察適量給予mannitol。血糖濃度必須密切追蹤(在加護中心可每2小時測一次)。發現血糖降低必須趕快補充，否則可能加重昏迷程度。
(三) 猛爆肝衰竭的其他特殊治療
1. 若是acetaminophen中毒，則及早依據中毒治療原則給予gastric lavage，測血液acetaminophen濃度，並給予N-acetylcysteine。
2. 若是B型肝炎病毒reactivation造成的猛爆肝衰竭，即使已經肝硬化，仍可使用lamivudine，目前健保有給付，本院需消化系/血液腫瘤科主治醫師才可使用。肝衰竭時不可使用干擾素。
3. 目前尚沒有像腎衰竭使用的血液透析一樣有效的儀器來透析治療肝衰竭。本院腎臟科有活性碳血液吸附機的設備提供給stage III或IV肝衰竭病人透析，此種治療需自費，仍不易增加存活率，但有些病人意識狀態可暫時些許回復。
4. 肝移植為目前猛爆肝衰竭最有效的治療，難在移植時機的選擇以及捐贈者不易尋得。
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參考文獻
1. Sherlock S, Dooley J: Diseases of the Liver and Biliary System, 11th ed. Oxford : Blackwell Science. 2002: Ch. 7, 8.
2. John G O’Grady, John R Lake , Peter D Howdle: Comprehensive Clinical Hepatology,
1st ed. Mosby. 2000: Ch. 30.
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