肝 炎
一、非病毒性肝炎
(一) 自體免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)
此病在台灣不多見，30-40歲女生較易患，針對組織學有嚴重發炎但是沒有肝硬化者可用免疫抑制劑治療，初始劑量prednisolone 30 -60 m g/d大約一個月，維持劑量20 mg/d，若合併azathioprine 50 m g/d 可將類固醇用量減半，治療期視患者臨床、生化學、組織學狀況而異。
(二) 藥物或毒物性肝炎(drug or toxin-induced liver injury)
由藥物或化學物質所造成之肝傷害，可分直接毒性型和特異反應型兩種，但是有少數藥物反應無法歸於任何一種。
1. 直接肝毒性(direct hepatotoxicity)：與劑量多少有關
(1) 直接型：如四氯化碳(CCl4)。
(2) 間接型：如tetracycline，MTX，6-MP和acetaminophen等。
(3) 治療：停藥並給予支持療法，除acetaminophen intoxication可使用
N-acetylcysteine解毒外，其餘並無特殊療法。
2. 異反應肝毒性(idiosyncratic hepatotoxicity)
(1) 過敏反應：服藥後1-5週內發生，重複使用會加速此反應，常伴有發燒、皮疹或嗜伊紅白血球增多(hypereosinophilia)。常見者如磺胺類製劑，PAS，nitrofurantoin，phenytoin和halothane等。
(2) 藥物代謝產物引起：如INAH，methyldopa等。
Ë當臨床上遇到難以解釋的肝病時，一定要仔細的詢問或查看患者的用藥史、職業史。
(三) 酒精性肝病
酒精可導致肝損傷，但慢性酗酒者(每日酒精量大於80公克)只有10-20%發生嚴重的肝病，近幾年台灣酒精性肝病有增加的趨勢。所有肝病病例，務必詢問其飲酒史，包括種類、酒精濃度、每日飲酒量和期間。
1. 酒精性肝病可分三種形式，可以並存：
(1) 脂肪肝：最常見，以肝腫大和輕微肝功能異常為主。禁酒和適度營養補充 可恢復。
(2) 酒精性肝炎：發燒，腹痛，厭食和噁心為其症狀。
(3) 酒精性肝硬化：常合併慢性C型肝炎感染。
2. 處置原則：絕對戒酒
(1) 飲食：若無肝腦病變可給高蛋白( 1.5 g m/kg)。限鹽但需多種維生素的補充。
(2) 臥床休息：症狀嚴重時應限制活動。
(3) 科療法：支持療法為主。
(四) 遺傳性肝病
如威爾森氏病(Wilson's disease)，台灣罕見，以神經精神症狀表現較多，很少合併肝癌。Hemochromatosis單純侵犯肝臟者，台灣未曾報導過。
二、病毒性肝炎
(一) A型肝炎
由A型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)所引起。HAV為RNA病毒，主要經由糞一口途徑(fecal-oral route)傳染，流行均肇因於食物和飲水的污染。台灣近幾年報告的病例每年約為150-250。潛伏期約一個月，急性期因猛暴肝衰竭死亡率低(< 0.1%)。不會發展成慢性肝炎。常做的血清指標及其意義如下：
(1) IgM anti-HAV：表示急性或最近感染A型肝炎，在血清中很少超過6個月。
(2) IgG anti-HAV：感染過HAV此抗體可終身存在，代表已有免疫力。另外接受 過A型肝炎疫苗注射而獲得的抗體可持續數年。
(2)
(二) B型肝炎
由B型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)所引起。HBV為DNA病毒，主要經由體液如血液、精液等傳染，潛伏期約二個月或更久，急性B型肝炎死亡率約1%。成年期得到急性B型肝炎有很少會慢性化(< 5%)，嬰兒期感染慢性化約85-95%。關於B型肝炎病毒標記的檢查項目及其意義如下：
(1) HBsAg：在急性感染之早期或慢性感染皆可見。
(2) Anti-HBs：在急性期之恢復階段，或接種HBV疫苗後可見，通常代表具免疫力。
(3) IgM anti-HBc：表示急性B型肝炎，但在5-10%慢性B型肝炎的急性發作(chronic hepatitis B with acute exacerbation)也可能有陽性反應，但效價較低。
(4) IgG anti-HBc：在急性和慢性肝炎均可發現，本身不表示已具免疫力。
(5) HBeAg：在急性肝炎早期和某些慢性帶原者可見，代表病毒複製旺盛，具高傳染力。
(6) Anti-HBe：在急性肝炎恢復期和某些低傳染力的帶原者可見，通常指病毒已不再複製或病毒基因體嵌入宿主肝細胞的遺傳物質中。大多數病人肝功能會慢慢恢復，但本抗體不代表己具免疫力。少數有anti-HBe的病人體內仍有病毒大量複製，研究發現這種病毒可能是變異型 (pre-core或basal core promoter mutation)，複製時不產生HBeAg，但仍會繼續引起肝臟發炎。
(7) HBV DNA：尚未被核可做為臨床檢測，可用Digene Hybrid Capture assay、PCR或real-time PCR等方法偵測，但不同方法可偵測的病毒敏感度不同。
(三 C型肝炎
由C型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)引起，HCV為RNA病毒，散播途徑與HBV近似，因帶原者體內病毒負荷量(viral load)較低，兩者之流行病學不全相同。平均潛伏期7-8週，急性期死亡率不高，但輸血後C型肝炎至少有80%以上會變為慢性肝炎。基因型大分六型，台灣以genotype 1b最多，約佔60-70%，此型臨床預後較差，對干擾素治療反應也較差。
(1) Anti-HCV：合結構區(capsule，C33，C100)和非結構區抗原，此抗體相當於B型肝炎的核心抗體，不具保護力，僅代表曾受C型肝炎病毒感染，抗體陽性者大多有病毒存在。
(2) HCV RNA：用RT-PCR偵測血中(或組織中)有無病毒存在，可早期診斷急性C型肝炎，尚未被核可做為臨床檢測，本院可提供定性及定量檢驗供研究之用。
(四) D型肝炎
由D型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)引起。HDV為缺陷性的RNA病毒，需藉助HBV的HBsAg才能組成病毒顆粒。HDV只能和HBV共同感染(coinfection) ，見於對B型肝炎病毒無抵抗力者或重疊感染(superinfection)於B型肝炎帶原者，傳染途徑和HBV相同，特別是靜脈藥癮和性行為散播最重要。潛伏期約2-6週，急性D型肝炎的死亡率較高。HDV和HBV共同感染約5%變成慢性肝炎，但若是重疊感染則有75%會轉為慢性D型肝炎。
Ë Anti-delta：在共同感染、重疊感染和慢性D型肝炎均可出現，代表曾受HDV感染，並不具免疫力。本抗體對急性感染的診斷度較不敏感。
(五) E型肝炎
由E型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)引起。HEV為RNA病毒，傳播途徑和HAV近似，潛伏期4-6週，好侵犯20-40歲的年輕人，並不會轉變成慢性肝炎，對懷孕末期婦女造成10-25%的高死亡率。台灣沒有本土型E型肝炎的報告。
(六) 其他肝炎
CMV、EBV和HSV等病毒會感染肝細胞，但只是全身性表現的一部分。新近發現的GBV-C/HGV、TTV及SEN-V雖被懷疑可能引起少數感染者之輕度肝功能異常，但臨床意義不大。
(七) 重要觀念
台灣為B型肝炎病毒感染之高盛行區，若遇到疑似急性肝炎的病人應作下列檢查：IgM anti-HAV、IgM anti-HBc、HBsAg、anti-HCV以確定病因。若為急性A型肝炎，應儘速通報。急性D型肝炎疑似病例除了檢驗anti-delta外，可以和台北榮總接洽HDV RNA之檢驗。B和C型肝炎通常分別再檢驗HBeAg、HBV DNA；以及HCV RNA。
(八) 病毒性肝炎的臨床表現
1. 急性期：大多輕微，但臨床嚴重度可由無症狀，無黃疸到猛爆性肝衰竭甚至死亡不一。早期症狀包括倦怠、食慾不振、腹痛、噁心、關節酸痛和發燒。茶色尿和皮膚搔癢常在黃疸顯著前出現。黃疸出現後，上述症狀就會改善。身體檢查可見肝腫大，微有壓痛。
2. 慢性期：當急性肝炎的病程和肝功能異常持續超過六個月以上時，稱為慢性肝炎。但它可以慢慢形成，沒有明顯的急性肝炎症狀發生在先，除了慢性肝炎的急性發作外，通常毫無症狀。有症狀者也多不明顯，如疲乏無力、右上腹悶痛、胃口不佳和腹脹等。
(九) 病毒性肝炎的治療
1. 急性期
(1) 飲食：無特別限制，但因食慾欠佳，厲害嘔吐以致脫水者需給予靜脈輸液。
(2) 維生素：對營養不足者可給予多種維他命補充，PT延長者可補充維他命K參日。
(3) 休息：因倦感，病人常主動臥床，在體力自覺許可範圍內則可量力而為稍事活動。
(4) 一般不必住院，目前沒有任何特效藥可縮短急性病毒性肝炎的病程，診療時應注意併發症的發生(特別是肝衰竭，要密切監視albumin、bilirubin、PT、意識狀態)。
(4)
2. 慢性期
(1) 一般原則：依致病因、臨床症狀或組織學變化決定治療方式。臨床上無活動性肝炎者，不必給予藥物，通常建議患者維持正常作息，避免過量飲酒和不必要的藥物，並按時追蹤(間隔3~6月)。有明顯症狀並伴隨肝功能異常或組織學顯示有活動性肝炎時，可考慮給予藥物治療。
(2) B型肝炎：Lamivudine(干安能)和Interferon-a(干擾素，IFN)已被核可作為治療慢性B型肝炎的藥物。HBeAg陽性，ALT值在正常值二倍以上(也有建議1.5倍以上的)，肝臟組織穿刺檢查為慢性活動性肝炎或肝硬化，但臨床上無失代償症狀且無其他疾病者，視個別狀況可以考慮給予干擾素五百萬單位皮下或肌肉注射每週三次共24週，或者每日口服lamivudine 100 mg 十二個月甚至更久，注射干擾素者宜定期(約每月一次)觀察可能之副作用如發燒、頭痛、畏寒、肌肉酸痛等，並檢查白血球和血小板數目、ALT值和記錄有無其他較少見的副作用。Lamivudine停藥的end points一般設定在ALT恢復正常、HBeAg陰轉、anti-HBe轉陽、HBV DNA陰轉，目前治療期多長尚無定論，只是長期使用會增加抗藥性的發生，在病毒polymerase gene之YMDD motif有氨基酸變異。
(3) C型肚炎：慢性C型肝炎病人ALT值在正常值二倍(或1.5倍)以上且肝臟組織穿刺檢查為慢性活動性肝炎或肝硬化(Child A)可以考慮接受干擾素或干擾素合併ribavirin的治療。干擾素三百萬單位皮下或肌肉注射每週三次、ribavirin每日口服800~1200 mg，治療24或48週(一般建議基因第1、4型且病毒負荷量高於800,000 IU/mL< body>
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